Как фарм. препараты истощают витамины и микроэлементы?

Возможно об этом вы никогда не слышали, но в среде профессиональных фармакологов об этом говорят часто и исследуют фарм препараты на предмет истощения ими полезных нутриентов.

Более того, кто-то может столкнуться c этим в более острой форме, имея свои нутригенетические особенности, а для других прием фарм препаратов может не дать заметных дефицитов и клинических проявлений.

Но часто, когда человек постоянно применяет те либо иные фармацевтические препараты, нам важно знать о том, как они работают в контексте общего метаболизма.

Кальций

Длительное использование кортикостероидов может уменьшить поглощение кальция и увеличить почечную экскрецию кальция.

Это может повлиять на реминерализация кости и увеличить риск переломов.

Дляпациентов, которые принимают кортикостероиды в течение длительного времени при хронических заболеваниях (например, ревматоидный артрит), обычно требуются добавки кальция.

!Дефицит должен быть проверен перед предложением добавок, а также следует рассмотреть добавку витамина Д для улучшения усвоения кальция.

Бензодиазепины также могут привести к снижению усвоения кальция и увеличению метаболизма витамина D.

Многие противосудорожные препараты были связаны с гипокальциемией, поддерживаемые рентгенографическими, гистологическими и биохимическими данными.

Индукторы цитохром P450 чаще всего связаны с гипокальциемией и снижением минеральной плотности кости (фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин).

Вальпроат также связан с гипокальциемией. Ни один механизм действия не объясняет эту гипокальциемию и последующие последствия для здоровья костей. Все пациенты с длительным применением противоэпилептических препаратов должны контролироваться на наличие заболеваний костей.

Если вы хотите знать больше и разбираться лучше в определении нутриентного статуса, грамотной саплементации, предлагаем вашему вниманию наши образовательные программы:

• Системный нутрициолог - курс с международной сертификацией

• Нутригик - курс по обоснованному потреблению БАД (входит в Системный нутрициолог и может приобретаться отдельно)

Коэнзим Q10 (CoQ10)

CoQ10 является важным ферментом, необходимым для производства энергии.

CoQ10 также обладает антиоксидантными свойствами и является основополагающим регулятором генов в мышечной ткани.

Клинические проявления дефицита могут включать в себя различные сердечно-сосудистые осложнения (гипертония, кардиомиопатия), усталость, слабость, снижение иммунной функции и потерю когнитивной функции.

Было обнаружено, что бета-блокаторы снижают выработку этого фермента.

Доказательства истощения CoQ10, вызванного статинами в разных исследованиях представлены различными данными:

Некоторые исследования показали снижение до 54% в CoQ10, и считается, что это связано с дозой.

Кроме того, было показано, что снижение уровня CoQ10 в крови связано с индуцированной статином миалгией.

Тем не менее, добавка CoQ10 не всегда улучшала боль в мышцах, вызванную статином.

Другими препаратами, которые потенциально влияют на уровни CoQ10, являются метформин, препараты сульфонилмочевины и тиазидные диуретики.

Фолиевая кислота (B9)

Фолат или фолиевая кислота, также обычно называют B9. Это водорастворимый витамин. Дефицит фолиевой кислоты может быть предварительно определен при наличии мегалобластной и макроцитарной анемии.

Несколько лекарств могут вызвать дефицит фолиевой кислоты. Большинство фармацевтов знакомы с дефицитом фолиевой кислоты, связанным с метотрексатом, который ингибирует редуктазу дигидрофолиевой кислоты; однако стратегии управления неясны.

Низкодозовый метотрексат хорошо переносился в течение длительных периодов времени без значительных побочных эффектов, хотя многие медицинские работники могут рекомендовать безрецептурную добавку фолиевой кислоты для смягчения побочных эффектов этой антифолатной терапии.

Однако на практике добавки фолата необходимы при  более высоких дозах метотрексата.

Токсичные эффекты метотрексата действительно происходят, когда существует дефицит фолиевой кислоты. 

Необходимо контролировать уровень фолиевой кислоты у пациентов, принимающих метотрексат.

Было также обнаружено, что сульфаметоксазол способствует дефициту фолиевой кислоты.

Клиническая значимость этого дефицита может быть часто не актуальной из-за ограниченной продолжительности терапии антибиотиками.

Другим широко используемым лекарством, который может привести к дефициту фолиевой кислоты, является эстроген. Он уменьшает поглощение фолиевой кислоты, а также увеличивает экскрецию.

У женщин с адекватным потреблением фолиевой кислоты это, вероятно, клинически не проявляется.

Необходимо дополнительно рекомендовать женщинам, принимающих пероральные контрацептивы, добавки фолиевой кислоты.

Дефицит фолиевой кислоты может способствовать развитию побочных эффектов, возникающих при применении оральных контрацептивов.

Ферменты поджелудочной железы могут уменьшить поглощение фолиевой кислоты и являются еще одним распространенным лекарством, вызывающим дефицит.

Применение свой фолиевой кислоты может снизить уровень противосудорожных препаратов, увеличивая риск судорог. Однако это не относится ко всем противосудорожным, так как некоторые средства (карбамазепин, фенитоин) уменьшают поглощение фолиевой кислоты при одновременном увеличении экскреции, что подвергает пациентов наоборот риску дефицита фолиевой кислоты.

Некоторым пациентам могут потребоваться добавки фолата.

Магний

Снижение поглощения магния было обнаружено у пациентов, которые принимают ингибиторы протонной помпы (PPI), особенно когда продолжительность их использования превышает 1 год.

Хотя должны быть проверены концентрации, прежде чем рекомендовать добавку магния, многим пациентам потребуются добавки, чтобы оставаться в пределах нормы.

Магний является важным нутриентов, потому что он участвует в более чем 300 ферментативных реакциях, включая передачу нервного импульса, производство энергии, регуляцию температуры, активацию мышц и развитие здоровых костей и зубов.

Дефицит даже связан с повышенным риском сердечно-сосудистым заболеваний, таким как гипертония, инсульт, сердечный приступ и атеросклероз.

Длительный дефицит магния может привести к сердечным аритмиям. 

Петлевые диуретики обычно связаны с другими дефицитами нутриентов (кальций, калий), но магний на них может падать с 4,7% до 11% . Хотя явная клиника при этом может не проявиться, но в длительной перспективе проявления возможны.

Тиазидные диуретики - В то время как научная литература является спорной в отношении клинической значимости проявляемых дефицитов, однако достаточное количество исследований показали эффекты истощения магний у пациентов, принимающих тиазидные диуретики.

Калий

Кортикостероиды могут вызвать истощение калия в дополнение к истощению кальция. Некоторым пациентам могут потребоваться добавки хлорида калия, но дефицит должен быть определен перед началом добавок из-за рисков, связанных с гиперкалиемией.

Как известно, многие мочегонные средства (петлевые, тиазидные диуретики) могут вызвать истощение калия. Следует контролировать уровень калия, и добавки калия часто требуются пациентам, принимающих петлевые диуретики.

Витамин B6 (пиридоксин)

Витамин B6 является важным кофактором во многих ферментативных реакциях.

Дефицит встречается редко у здоровых людей.

Симптомы дефицита включают слабость, головокружение, раздражительность, воспаление, двустороннее онемение конечностей и развитие спутанного сознания.

Эстрогены (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) мешают метаболизму витамина B6; однако низкодозовые оральные контрацептивы, похоже, естественным образом исправляют этот дефицит.

Витамин B12 (кобаламин)

Витамин B12 является важным нутриентом для сердечно-сосудистой, неравной системы и функции кроветворения..

Витамин B12 требует внутреннего фактора (IF) для транспортировки в тонкую кишку и попадания в кровоток.

IF производится в желудке.

Секвестранты желчных кислот могут связывать комплексы IF-витамина B12; однако усвоение витамина B12 не полностью нарушается, и это часто не проявляется клинически.

Дефицит может возникнуть из-за отсутствия IF или соляной кислоты в желудке, которая требуется для освобождения витамина B12 из связанного состояния.

Дефицит витамина B12 связан с несколькими метаболическими аномалиями, такими как

• резистентность к инсулину
• и дефектный синтез нейромедиаторов

Дефицит распространен среди пациентов с диабетом как 1 типа, так и 2 типа.

Его особенно важно контролировать, учитывая, что использование метформина было связанно с дефицитом витамина B12 и это распространено. Он встречается от 5,8% до 33%, хотя только 2,6% пациентов добавляют витамин B12 в свой ежедневный прием добавок.

Уровень витамина B12, как было показано, снижается по крайней мере на 22% и не наблюдается при других методах лечения диабета, таких как препараты сульфонилмочевины.

Риск развития вызванного метформином дефицита витамина B12 увеличивается с возрастом, вегетарианской диетой, дозой метформина и продолжительностью использования (>3 года).

Уровни витамина B12 могут начать уменьшаться уже через 3 месяца после начала терапии метформином;

однако клиническая значимость, как правило, проявляется довольно поздно и часто у пожилых пациентов, которые принимают высокие дозы (2 г/сутки) или имеют длительное использование метформина (>3-4 года) в виде невропатии.

Как и метформин, антагонисты рецепторов гистамина-2 (H2RA) могут привести к дефициту витамина B12, потому что они могут уменьшить усвоение витамина B12.

Пациенты, которые используют H2RA в долгосрочной перспективе (> 2 лет), должны быть оценены на истощение В12.

Может потребоваться добавка, особенно у пациентов, принимающих высокие дозы в течение длительных периодов времени.

Ингибиторы протонной помпы также могут вызвать дефицит витамина B12, но, как и в случае с H2RA, он может долго не проявляться клинически.

Желудочная кислота необходима длядобычи витамина B12 из пищевых белков через пепсин. Было высказано предположение, что, поскольку пепсин активируется из его предшественника кислым рН, то низкая кислотность может привести к дефициту витамина B12 при атрофическом гастрите.

Колхицин - это еще один препарат, который может вызвать снижение витамина B12 из-за нарушения, которое приводит к мальабсорбции.

Для развития дефицита требуются дозы от 1,9 до 3,9 мг в день;

Дефицит витамина B12 важен для профилактики, выявления и лечения, потому что как витамин B12, так и фолиевая кислота могут повышать уровень гомоцистеина.

Было обнаружено, что добавка этих нутриентов снижает уровень гомоцистеина и впоследствии повышает резистентность к инсулину.

Витамин D

Витамин D инактивируется многими противосудорожными препаратами, такими как карбамазепин.

Это приводит к снижению уровня витамина D за счет ингибирования редуктазы дигидрокси-фолиевой кислоты.

В свою очередь, это может замедлить скорость поглощения кальция из кишечника, подвергая пациентов риску как дефицита кальция, так и дефицита витамина D.

Добавление витамина Д следует рассматривать у пациентов, которые принимают противосудорожные средства более чем через 6 месяцев после проверки дефицита.

Витамин К

Севестранты желчных кислот (холестирамин) уменьшают всасывание всех жирорастворимых витаминов (витаминов A, D, E, K) из кишечника.

Дефицит витамина А чаще всего вызывает нарушения зрения.

Истощение витамина К следует контролировать у пациентов, принимающих варфарин, так как антикоагулянтное действие варфарина следует за его антагонистской активностью витамина К.

Орлистат также был оценен по влиянию на жирорасорастворимые витамины. Орлистат помогает снизить вес за счет уменьшения поглощения жиросодержащих продуктов в рационе. 

В результате это влияет на поглощение жирораствых витаминов.

Макдаффи и его коллеги оценивали дозы орлистата 120 мг, вводимые три раза в день у подростков. Пациентам также предоставлялись добавки витамина А 5000 МЕ в день; витамина D 400 МЕ в день; витамина Е 300 МЕ в день; и витамина К 25 мкг.

Было обнаружено, что поглощение витамина Е нарушено, но уровень в сыворотке крови значительно не снизился по сравнению с базовым уровнем.

Уровень витамина К снизился, но незначительно.

Было обнаружено значительное снижение витамина D по сравнению с базовым уровнем после 1 месяца терапии.  (McDuffie JR, Calis KA, Booth SL, et al. Effects of orlistat on fat-soluble vitamins in obese adolescents. Pharmacotherapy. 2002;22(7):914-922.)

Цинк

Дефицит цинка связан с использованием ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), когда эти препараты используются в течение 6 месяцев или дольше.

Дефицит также может возникнуть при использовании мочегонных средств продолжительностью 4 недели или дольше.

Дефицит цинка может играть роль в развитии метаболического синдрома.

Цинк участвует в более чем 300 ферментативных реакциях и играет критическую роль в экспрессии клеточных генов, специфичных для иммунных клеток.

Было обнаружено, что дефицит цинка увеличивает выработку фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина (ИЛ) бета и ИЛ-8.

Повышенная выработка этих воспалительных цитокинов вызывает повышенную выработку метаболических маркеров.

Лекарства, которые могут потребовать мониторинга уровня цинка, включают:

• ингибиторы АПФ,
• петлевые диуретики
• тиазидные диуретики.

Решение проблемы дефицита питательных веществ

1. нутриентная терапия при подтверждении дефицита;
2. как определить дефицит - часто требуется не прямые анализы, а косвенная оценка нутриентного статуса. 
3. При определении дефицита важно подобрать дозу нутриента и если можно отменить препарат без снижения качества жизни, то важно это сделать либо найти альтернативу.
4. Обеспечение диеты, богатой нутриентами;

Заключение

Истощение питательных веществ, вызванное лекарствами, является распространенным явлением при использовании лекарств пациентом и должно контролироваться и надлежащим образом регулироваться при выявлении недостатков.